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Un evento estremamente frequente, che ognuno di noi con molta probabilità ha sperimentato nel corso della sua vita, è l’epistassi, ovvero un sanguinamento acuto dal naso.

È una condizione molto comune nei bambini con età inferiore ai 10 anni e negli adulti sopra i 50 anni e solitamente non comporta la necessità di un intervento sanitario, perché si tratta di un’emorragia di modesta entità e di breve durata.

Solo raramente può essere associata a un’alterazione del sistema di coagulazione o ad altre condizioni mediche che necessitano l’approfondimento diagnostico. In altri casi ancora si può avere un’emorragia copiosa, difficilmente arrestabile, che potrebbe mettere in pericolo la vita della persona e che quindi rende necessario un ricovero ospedaliero. In questi casi il trattamento può essere complesso e richiedere un intervento chirurgico.

L’epistassi viene considerata una condizione benigna; anche le forme di sanguinamento posteriore richiedono l’intervento chirurgico solo in 1 paziente ogni 4. Il rischio di recidive dipende dalla presenza di fattori di rischio.

Cause

La ragione del sanguinamento è la rottura di uno o più vasi sanguinei presenti sulla mucosa del naso.

Nella maggior parte dei casi le epistassi sono idiopatiche, ovvero la causa non è nota.

Alcune condizioni come l’esposizione ad ambienti privi di umidità e basse temperature provocano una disidratazione della mucosa che diventa più fragile e, di conseguenza, più esposta al rischio di sanguinamento.

Molto frequentemente può infine essere causata da un evento di natura traumatica:

  • inserzione delle dita nel naso (tipico del bambino),
  • rimozione di un corpo estraneo, anche questo molto frequente nei bambini,
  • repentini cambi di pressione, come soffiarsi il naso (barotrauma),
  • traumi contusivi alla faccia,
  • utilizzo di sonde invasive come il sondino nasogastrico..

Fattori di rischio

Le condizioni che aumentano il rischio di insorgenza dell’epistassi sono:

  • Alterazioni dell’anatomia delle cavità nasali come la deviazione del setto, le perforazioni e l’edema dei turbinati.
  • Presenza di allergie, infiammazioni, rinite cronica e rinosinusite.
  • Utilizzo di spray nasali decongestionanti con effetto vasocostrittore, antistaminici oppure farmaci su base cortisonica.
  • Assunzione nasale di cocaina.
  • Utilizzo di farmaci anticoagulanti come il warfarin o antiaggreganti come l’aspirina e il clopidogrel.
  • Condizioni associate ad un aumentato rischio di sanguinamento o alterazione della coagulazione come
    • piastrinopenie,
    • emofilia,
    • patologie del fegato,
    • malattia di Von Willebrand,
    • tromboastenia di Glazman,
    • leucemie,
    • infezione da HIV.
  • Malformazioni vascolari come emangiomi, aneurismi della carotide, la teleangectasia emorragica ereditaria (sindrome di Osler-Weber-Rendu)
  • Presenza di tumori come l’angiofibroma nasofaringeo giovanile e il carcinoma squamocellulare.

Per quanto riguarda il ruolo dell’ipertensione (pressione alta), il suo coinvolgimento come fattore di rischio non è ancora stato comprovato da studi scientifici, mentre sembra essere responsabile di un prolungamento del tempo di sanguinamento.

Caratteristiche cliniche

Le epistassi vengono suddivise in base alla sede dell’emorragia in:

  • Epistassi anteriori: il sanguinamento avviene nella porzione più prospicente delle cavità nasali, in un’area posta alla base della superficie del setto nasale, che viene denominata Locus Valsalvae o Area di Kiesselbach. Sono le forme più comuni (circa il 90% dei casi) caratterizzate da
    • una perdita esigua di sangue,
    • una durata breve,
    • una risoluzione spontanea nella maggior parte dei casi, senza richiedere ulteriori indagini per l’approfondimento.
  • Epistassi posteriori: la restante parte degli episodi è dovuta ad un sanguinamento posteriore, che insorge in una porzione più profonda della cavità nasale o nella rinofaringe. Solitamente in questi casi l’emorragia è abbondante, difficilmente arrestabile e richiede l’intervento di un otorinolaringoiatra. La perdita di sangue può essere bilaterale. Spesso sono presenti alterazioni morfologiche della sede o alterazioni del sistema coagulativo del paziente.

Diagnosi

La diagnosi è clinica, basta la semplice osservazione da parte del medico del sanguinamento dal naso; a seguire è necessario valutare l’entità della perdita emorragica e se questa può compromettere la vita del paziente.

Verranno valutati:

  • età,
  • durata ed entità dell’emorragia,
  • presenza di concomitanti patologie che potrebbero esacerbarsi con una perdita di sangue (prevalentemente patologie cardiache),
  • assunzione di farmaci (soprattutto anticoagulanti o antiaggreganti),
  • presenza di precedenti episodi di epistassi (epistassi croniche o ricorrenti),
  • eventuali altri sintomi presenti.

Successivamente si dovrà identificare l’area del sanguinamento: viene in genere chiesto al paziente di soffiarsi il naso, oppure si aspira il materiale e si procede all’osservazione con uno speculum nasale e luce frontale. Potrebbe essere necessario anche l’uso di un rinoendoscopio, uno strumento che permette di esaminare accuratamente le strutture e le superfici interne della mucosa nasale.

Per verificare difetti del sistema di coagulazione o il grado di anemizzazione dato dall’epistassi in un secondo momento possono essere richieste le seguenti analisi di laboratorio:

Infine, se il medico sospetta la presenza di una malformazione o un tumore del distretto testa-collo, richiederà di eseguire una Tomografia (TC) e/o una Risonanza Magnetica (RM) del distretto.

Rimedi e cosa fare

La prima cosa da fare è dire al paziente di comprimere con due dita le ali del naso, a mo’ di pinza, e tenere la testa piegata in avanti affinché il sangue, passando per la faringe, non venga inalato o ingerito.

Nella maggior parte dei casi l’emorragia termina in 15 minuti; se ciò non dovesse avvenire si può utilizzare dietro consiglio medico un vasocostrittore locale con eventuale anestetico, ad esempio lo spray nasale con Ossimetazolina.

Se il sanguinamento prosegue è necessario identificare la lesione:

  • Per le epistassi anteriori, i vasi del sanguinamento attivo dovrebbero essere facilmente identificati. In questo modo è possibile procedere con una cauterizzazione chimica con nitrato d’argento: un bastoncino con il composto chimico viene inserito nella cavità nasale e ruotato al fine di cicatrizzare la sede del sanguinamento. Esiste anche la possibilità di una cauterizzazione elettrica.
  • Per i casi nei quali non è possibile identificare l’area del sanguinamento o se esso non si sia ancora arrestato, si procede con il tamponamento nasale. Si possono utilizzare diversi modelli di tampone o eventualmente anche un catetere di Foley per i sanguinamenti posteriori; devono essere rimossi dopo 48-72 ore per evitare lesioni da decubito e sono solitamente associati ad una terapia antibiotica di profilassi

Infine, se anche il tamponamento non consente la risoluzione della condizione, si renderà necessario necessario l’intervento chirurgico di legatura dell’arteria o di embolizzazione.

 

A cura della Dott.ssa Consuelo Basile

Bibliografia

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